Gérvas y Pérez: La prevención médica excesiva puede resultar contraproducente

“La salud es un bien personal, y nadie te puede quitar la capacidad de vivirla”. Ese es el primer mensaje del libro Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias), de la editorial Los Libros del Lince.

El segundo es que “las promesas excesivas de la prevención no son posibles”, y el tercero, que la medicina “está generando una insatisfacción increíble en la gente”.

Los autores son los médicos Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, que están casados y que transmiten vitalidad y pasión por la medicina. Mercedes cuenta más anécdotas e historias personales, mientras que Juan enfoca su discurso de forma más general, insistiendo en los conceptos que han querido transmitir con el libro.

En "Sano y salvo" insisten en que la medicina se centra demasiado en los datos y en las mediciones hechas con máquinas, y poco en la relación humana médico-paciente...

Mercedes: Nos manejamos con lo que llamamos datos duros, obtenidos con máquinas (como la presencia de colesterol en sangre), y obviamos los “datos blandos”, que son el conocimiento del paciente, sus deseos, sus expectativas...

Juan: Reivindicamos una medicina centrada en la persona; en la persona al completo, ni siquiera en ella como paciente, que es un ser doliente. La persona lo es con sus capacidades, su fuerza, sus valores... cada uno tenemos unos valores. A unos nos resulta muy importante ser capaces de andar, para otros es más importante relacionarse con otras personas... eso en medicina es clave. Las máquinas poco dicen de esa parte que es clave en la vida.

M.: Además en muchas ocasionas las mediciones están manipuladas. Como con el colesterol: Hace 40 años el límite “sano” estaba en 300, y se ha ido bajando, y ahora está en 200. Vamos a llegar a pedir 0 como en EE UU (donde hasta en las botellas de agua pone que está libre de colesterol). Nos metemos en una dinámica que no tiene fin.

J.: Es lo que llamamos biometría, que está cumpliendo eso que Ivan Illich denomina “el secuestro de la salud, de la capacidad de sentirse sano”. La biometría hace que cualquier aspecto sanitario se mida con cifras, con parámetros que definen la normalidad, y cada vez las variaciones de la normalidad son tratadas más como una enfermedad.

En el programa de televisión Salvados [La Sexta] del otro día se abordó el tema de los niños con inquietud, lo que denominan el síndrome de hiperactividad. Siempre hay algún niño que entra dentro de lo patológico, pero no podemos llegar a que haya dos millones de niños en tratamiento como en EE UU.

Los problemas no son solo los efectos adversos físicos, son complicaciones mucho más sutiles y graves. El problema es que el fracaso escolar se medicalice, se medicamentice, lo que impide que el problema se resuelva, al dejar de tratarse como un problema escolar y familiar.

Solo se considera sano al niño que entra en unos percentiles de crecimiento y psicológicos, cuando el niño o el adulto normalmente no tiene una conducta homogénea, tiene días mejores y peores, que son normales, y luego hay variaciones como el tamaño de la nariz, o la calvicie, hay personas que hablan mucho y otras que hablan poco...

Son variaciones con las que se ha convivido siempre. Ahora todo eso se medicaliza. Se justifica con que son medidas preventivas, lo cual les da una pátina de bondad. Si se discute, como hacemos nosotros, parece que queremos la enfermedad, y no es así: queremos el disfrute de la salud.

Lo que antes se salía de la normalidad se consideraba un pecado, ahora se considera enfermedad...

M.: Por ejemplo, la homosexualidad en ocasiones se ha considerado algo normal, sin más problema, pero en algunos sitios es enfermedad, en otros pecado, y en otros es delito, que lleva a la cárcel y a la muerte. ¿Cómo se puede enfocar el mismo problema de formas tan distintas? [La OMS consideró que la homosexualidad era una enfermedad hasta 1990].

Se crean muchos problemas con la biometría. A las embarazadas las atormentan con pruebas de anemia, de glucosa, con ecografías, que si el niño tiene la cabeza grande... Todo se medicaliza, hasta lo más bonito. Es como las religiones llevadas al extremo, que anulan tu personalidad, tu disfrute. La maternidad ya no es un disfrute, pues estar embarazada se convierte casi en enfermedad.

Ustedes hablan en el libro de las ventajas que puede tener el parto en casa, o al menos recomiendan que exista esa opción. Pero usted, Mercedes, ¿dio a luz en casa? ¿Son “coherentes” con lo que predican?

M.: Yo nací en casa de mis padres, y me gustaría morir en mi casa, o si no en un aeropuerto, tampoco pasa nada, o en un accidente (ríe). Parir, parí cuatro veces en los años 70, en el hospital. En aquella época tenías que ir a un hospital. No me habría sido fácil parir en casa, ahora tampoco lo es.

Pero aún así había muchas diferencias con lo de ahora. Los cuatro nacieron sin cesárea. En mis tiempos no había epidural, te atendía la comadrona... eso sí, se hacía mucho la episiotomía (una incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino), que con el tiempo se ha demostrado que era una barbaridad, y que provoca los desgarros en lugar de prevenirlos... eso ha cambiado para mejor. Pero ahora hacen falta tres médicos para un parto, cuando está comprobado que tiene mejores resultados cuando lo atienden comadronas y médicos generales.

O sea, que lo que ustedes defienden es que el parto esté menos medicalizado, no tanto que sea en casa o en un hospital.

M: En Holanda hay unos pequeños paritorios llevados por comadronas. Si ocurre algo, hay ambulancias, hay medios... lo que no puede ser es que un embarazo sea por sistema en un hospital. Hoy día a lo mejor pariría dentro del agua, desde luego no me iban a atar a una cama...

J.: Sobre si somos coherentes o no, en un debate yo defendía no hacer tantas mamografías. Alguien del público me dijo: “Seguro que su mujer se hace mamografías” y Mercedes, que estaba allí presente, se levantó muy digna y dijo: “No me las hago”. Yo no me hago la PSA (prueba del antígeno prostático específico), para prevenir el cáncer de próstata] y mi mujer no se hace citologías del cuello de útero. Pero eso no es lo fundamental, lo fundamental es si lo que decimos es cierto o no. Si lo aplicamos, eso añade valor, pero no lo excluye.

Nosotros generalmente seguimos lo que decimos. En nuestra carrera de medicina ya empezamos a dudar. La episiotomía nos parecía ya una brutalidad, pero el primer ensayo clínico que lo demostró no llegó hasta 18 años después de que nosotros nos lo planteáramos. Poner a dormir a los niños boca abajo en la cama nosotros no lo recomendamos nunca, como sí hicieron otros médicos, pero tardó en haber evidencias de que no era bueno en torno a 20 años.

Los parches de la menopausia no los aplicamos por un débil fundamento científico en contra; ahora el fundamento ya es sólido. Uno necesita tiempo para tener las pruebas.

M.: Nosotros no hablamos de casos concretos, hablamos en general, para que la gente tenga un criterio. A veces es el propio paciente el que hace presión para recibir un tratamiento innecesario o erróneo. Lo que está ocurriendo es culpa de todos, de los médicos, de los pacientes, de la industria y de toda la sociedad.

Ustedes intentan ir al fondo de la cuestión sobre la medicalización excesiva, y no siguen discursos más simplistas como el de que las farmacéuticas son malvadas.

J.: La gente en el momento actual aspira a una salud que es imposible, a un estado de eterna juventud. Hay quien se lo vende, pero la gente también aspira a ello. Hay un rechazo al sufrimiento y a la muerte, que resulta ridículo a partir de cierta edad, de los 30 años mismamente. La muerte está continuamente presente entre nosotros.

Reducir el problema a las farmacéuticas, a la industria en general, no es suficiente. Si queremos resolver el problema debemos incluir a los científicos, a a la población, a los políticos, a los medios... porque si no, no se va a resolver. Podríamos conseguir una industria farmacéutica perfecta, que no dijera mentiras... pero si la presión social sigue existiendo, serían brujos o chamanes, o alguien populista, quienes ofrecerían el agua milagrosa que da la juventud eterna, o cosas así.

En el libro no mencionan las medicinas alternativas, ¿qué opinión tienen de ellas?

J.: Nosotros tenemos muy buena relación con la sanidad o medicina alternativa, pero se quedan muy asombrados cuando le pedimos el mismo rigor a la medicina alopática [la convencional] que a la homeopática. Si usted dice que tiene algún beneficio, debe demostrarlo. No reclame beneficios sin demostración. Si no, estamos transformando todo en religión. Las promesas preventivas de la medicina convencional también forman una especie de religión. Todo puede ser beneficioso solo por creer en ello, pero no intente extenderlo como una verdad.

El problema es cuando quieren que lo financiemos públicamente. Si usted va a Lourdes y se cura, bendito sea dios, no lo voy a prohibir; al revés, creemos que una sociedad tolerante produce mucha mas salud que una intolerante (en temas de drogas, sexo, religión, política, etc.). Pero no lo subvencione con fondos públicos. Rece a Shiva, pero yo no lo financio.

El problema de las medicinas alternativas es que en muchos casos provocan un “agravamiento” del problema, que puede ser necesario para la curación. Como la fiebre, de la que ustedes hablan en el libro. Y por eso resulta difícil probar sus resultados.

J.: Lo que no pueden pedir las medicinas alternativas es una excepción. Probar cualquier cosa es costoso, en cualquier campo. Lo que mantenemos es una actitud crítica, como con cualquier otro tratamiento, especialmente los preventivos en personas sanas.

En el libro existe un respeto enorme al sano, al que no presenta alteraciones. El trato con el sano cambia sustancialmente el contrato médico-paciente. Cuando pasas de la curación a la prevención, las pruebas deben ser inmensas de que el daño es mínimo, si existe.

En un tratamiento curativo el daño debe ser proporcional a los beneficios. Por ejemplo, para una neumonía que te puede matar, el antibiótico tiene riesgos razonables. No es lo mismo que inocularse la vacuna del neumococo estando sano. La información debe ser exhaustiva, y eso no se cumple muchas veces. Los beneficios de estas medidas a veces son pírricos, y a veces no se informa con propiedad.

Poca gente sabe que las estatinas (para el colesterol) aumentan la probabilidad de diabetes. Por bajarle un poco o nada de colesterol, se le pueden producir lesiones hepáticas, musculares o renales... hay que explicarlo muy claramente. No hay problema con que alguien quiera tratarse el colesterol. El problema es que la atorvastatina haya sido durante decenas de años el medicamento más vendido del mundo, cuando no es la que hay que emplear, pues, en su caso, sería preferible la simvastatina.

Usted quiere arreglarse las mamas, arrégleselas... pero que no sea socialmente casi una exigencia, que lo tenga que pagar el Estado... Por ejemplo, con el cáncer de mama, ahora se ha sabido que después del tratamiento, si se operan las mamas, el pronóstico se complica. Seamos más prudentes, más serenos.

M.: El ejemplo que siempre cuento es el de la vacuna de la fiebre amarilla. Yo quería ir a Brasil, y para ir allí es obligatorio ponérselo. Con más de 60 años tienes un riesgo de muerte notable por la propia vacuna. Hay que pensárselo muy bien. ¿Te vacunas? En aquel momento yo jugué, y me vacuné. No es que no me importara morirme, pero quería ir a Brasil.

Entonces, sobran medicamentos... ¿creen que, a cambio, falta personal médico?

J.: En general no necesitamos más personal, sino más profesionales que trabajen centrados en la persona. Es decir, precisamos más médicos de cabecera de mucha calidad científica y humana, que vayan a domicilio y atiendan fuera de hora, incluso en festivos (se puede lograr). Sobran máquinas y medicamentos, como bien demuestra el caso de la diabetes, donde tenemos malos resultados (amputaciones, muertes) pese a tener cada vez más medicamentos y más máquinas.

Sobre el cáncer, ustedes dedican un apartado extenso a la prevención de esta enfermedad, que consideran en muchos casos innecesaria o contraproducente, además de que cuentan que muchos cánceres no son mortales en absoluto, puesto que o son muy lentos, o desaparecen por sí solos. Son afirmaciones bastante sorprendentes y/o radicales para el gran público.

M.: Es que el problema es que no sabemos lo que es el cáncer.

J.: En la prevención secundaria [detectar y aplicar tratamiento a las enfermedades en estados muy tempranos] estamos creando una legión de supervivientes al cáncer, a un cáncer que nunca les hubiera matado. Cientos de miles de pacientes diagnosticados.

La capacidad clara de diferenciar entre cáncer biológico e histológico no tiene mas de entre cinco y 10 años. Por ejemplo, el cribado y el diagnóstico precoz de neuroblastoma (cáncer infantil del tejido nervioso) provocaban más muertes de niños que no hacerlos. Muchos neuroblastomas desaparecían por sí mismos, sin tratamiento.

Que hay cánceres que son inocuos lo hizo del todo evidente que, cuando en una operación se extrae un cáncer de piel de manera incompleta, el resto tumoral se cura por obra de la cicatriz dejada en la operación.

Con el cribado del cáncer de mama aparecían más casos de los que se podían esperar por los estudios previos. Sin embargo, la mortalidad por cáncer ha variado muy poco.

Es posible que haya más cánceres que antes, pero como se previenen mejor o antes, la mortalidad sigue constante.

J.: La cuestión es: ¿A qué estamos llamando cáncer cuando decimos que aumentan los casos? Muchos de los casos de lo que llamamos cáncer no son el cáncer biológico que mata, sino variaciones de la reproducción de la célula, que son indistinguibles del otro cáncer.

El equívoco engaña incluso a los médicos, porque con el diagnóstico precoz está aumentando la supervivencia a cinco años, pero es una falsa supervivencia. Un artículo del Instituto Max Planck publicado en British Medical Journal hace unos meses declaraba inadmisible la supervivencia a cinco años como demostración del éxito de la prevención del cáncer de ningún tipo. Claro que se sobrevive mas años, si lo que se ha extirpado no era un cáncer biológico.

M.: Cuando se hacen biopsias o autopsias a ancianos de 100 años se descubre que todos tienen cáncer de próstata, por más que no les moleste, o que hayan muerto por otra causa. ¿Qué haces si se lo descubres a los 40? Le conviertes en un impotente, un desgraciado al operarle de un cáncer con el que podía vivir hasta los 100 años. Son "cánceres estables", que no progresan, ni dan metástasis, ni matan. Aproximadamente son el 60% de todos los cánceres de prótata, y esos no se deberían operar ni tratar.

J.: Con el tiroides, pasa igual. Casi todas las glándulas muy activas, como las mamas o la próstata, muchos de los nódulos que tienen son cánceres, con los que van a vivir toda su vida, y a lo mejor se van a morir por un accidente de coche. Cuesta, pero hay que acostumbrarse a que la ciencia es contraintuitiva. El sol no sale. Parece que sale, pero no sale. Es la Tierra, que gira.

El hecho de que las autoexploraciones mamarias ya no estén recomendadas por la OMS me sorprendió bastante. (Tampoco recomienda no hacérselas, se mantiene neutral.)

M.: Sí, porque lleva a una obsesión. Provoca más intervenciones pero no disminuye la mortalidad.

J.: Estamos coleccionando cosas contraintuitivas que llamen la atención. Por ejemplo Lawrence de Arabia hizo la tesis doctoral sobre los castillos de Oriente Medio. Descubrió que la defensa de un castillo es mucho mejor con murallas inclinadas que verticales.

La ciencia muchísimas veces es contraintuitiva y por eso le cuesta avanzar. No solamente por la sociedad, sino por los científicos, que tienden a pensar por la intuición, no por los hechos.

Luego está el tema de la relación coste-beneficio de los tratamientos oncológicos, que economistas como los de Freakonomics han puesto en cuestión.

J.: No hemos entrado en el tema en el libro, pero el problema es que se ha convertido en la mayor forma de tener ingresos, es un campo muy prometedor. Hay un abuso en exceso y en defecto en la aplicación de tratamientos.

¿Qué opinan del caso del Myolastan, medicamento que la Agencia Europea recomienda no utilizar desde hace muy poco?

J.: Lo conocemos, pero en el libro hemos intentado evitar hablar de enfermedades, hemos hablado de prevención, no de los tratamientos de diabetes, infarto de miocardio... de eso hablaremos en otro libro.

M.: En mi centro de salud me peleaba con mis compañeros. Yo no puedo recetar una insulina que viene de parte del especialista pero que sabemos que provoca un problema grave.

La calcitonina, que es estupenda para una enfermedad concreta (enfermedad de Paget) de repente se utilizaba para todo, artrosis, osteoporosis... se vendieron millones y millones... eso ya ha pasado, pero ahora hay otros tratamientos también inútiles y peligrosos para la osteoporosis. [La Agencia Europea del Medicamento recomendó el año pasado dejar de utilizar la calcitonina en el tratamiento de la osteoporosis.]

J.: Haremos probablemente un libro sobre abusos diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo, una gran parte de los asmas, un 20 o 30%, no son asmas. Hay problemas como con la neumonía. Muchísimas veces se diagnostica mal y se trata peor, por exceso y por defecto.

En varias Comunidades Autónomas se están recortando tratamientos, como las mamografías y vacunas como la del rotavirus, que ustedes consideran innecesarias. ¿Se podría decir que el resultado es positivo aunque sea por motivos equivocados?

J.: Es una vergüenza y desacredita al pensamiento científico que algunas cosas se estén reduciendo por recortes, no por consideraciones científicas, de coste-eficiencia. Eso desacredita a la prevención, parece que las decisiones se toman solo por razones económicas.

Algunos tratamientos preventivos hay que mantenerlos, como la vacuna antitetánica. Pero la vacuna del rotavirus en concreto no se debería haber incluido en la sanidad pública en España, lo que hay que hacer es lavarse las manos para evitar la infección por rotavirus. Otra cosa es en países en desarrollo. Hay que distinguir entre vacunas, y defender las que son imprescindibles sin confundirlas con las innecesarias y/o dañinas.

En el libro advierten contra el fundamentalismo pro-vacunas (aunque también de lo contrario). ¿Qué le parecen lo que se denomina “gorrones” de las vacunas, que no se vacunan, pero sí se “aprovechan” de la vacunación colectiva? ¿Contemplan la opción de que asuman el riesgo y paguen el tratamiento del sarampión, etc., en caso de contagiarse?

J.: Sería una locura esa medida. No, de ninguna manera. Hay que mejorar las vacunas propiamente dichas, los calendarios y la organización para administrarlas. También hay que mejorar la “vacunología social” y entender por qué se niega la gente a las vacunas esenciales. La gente no es tonta, al final se logra que sean muy pocos los que no se vacunen de lo esencial.