El hospital: la entrada de un enfermo en una mecánica fatal
Para algunos enfermos que sufren de una enfermedad grave, y quizás de diagnóstico difícil, entrar en un hospital es entrar en un dédalo kafkiano en el que se pierden, porque nada comprenden de él. Tienen que declinar en la puerta de entrada del hospital sus capacidades de análisis lógico y, lo que es peor, su autonomía.
El enfermo se va a encontrar con personal de diferentes categorías, y con servicios cuyas competencias no son claras ni evidentes para el recién llegado. Además, se le requiere confianza ciega y absoluta tal como no se pide en ninguna otra institución de la sociedad, si no es quizás en el ejército, y supongo que en los monasterios de monjas de corte decimonónico.
Gigantescos hospitales donde además te invade una terrible impresión de taylorismo deshumanizado e irresponsable de gran fábrica. "Una macchina infernale". Soledad, desatención, faltas de coordinación, improvisaciones,… (Y ¡qué precios!, aunque los pague el seguro).
Los hospitales modernos tienden a ser una empresa como cualquier otra. Pero con dos diferencias mayores. La empresa está organizada no para la gloria y el confort de la dirección, sino para ofrecer al cliente los productos y servicios de la mejor calidad. Si así fuera también en los hospitales, habría que organizar la “producción” en torno a los enfermos y para su mejor servicio. Y no en torno a la mayor comodidad del personal médico y paramédico. Prueba de ello son las intolerables esperas de los enfermos, frecuentemente fútiles e injustificadas, como es tan fácil de comprobar en el funcionamiento diario de la máquina hospitalaria.
La segunda gran diferencia del hospital con la empresa es el enorme despilfarro del dinero público y la falta del sentido de la gestión económica de los recursos materiales y humanos que se constata en los hospitales.
Abusos y desviaciones en la relación con el personal
Indefenso se encuentra también ante el personal. Ante los descuidos, las faltas profesionales de personas, las evidentes faltas de coordinación entre ellas. Puede haber errores y los hay, pero de una cierta manera son más comprensibles que las improvisaciones, las contradicciones, la sensación de arbitrariedad sin inhibición ninguna.
Permítaseme, en honor a la verdad, recordar la extraordinaria dedicación, sensibilidad y competencia de algún personal. Pero eso no nos puede hace olvidar los abusos del poder y el tan extendido contagio del autoritarismo.
No desearía caer en la generalización injusta y simplista. Es difícil hablar con ponderación sobre este tema, y es penoso, porque entre el personal de salud, vuelvo a decirlo, hay profesionales excelentes y hasta heroicos, que son un ejemplo para la humanidad. Aunque, por otra parte, son raros los médicos, aún los excelentes, que no ceden a la tentación de defensa corporativista cuando advierten comportamientos menos encomiables de un compañero. Pero lo que de verdad me importa son los silencios de los enfermos, y sus miedos a la inatención y al desinterés como represalias. Miedos que en muchas ocasiones son probablemente infundados.
Se viene al hospital para recuperar la salud. Y cuando de él se sale con la salud, agradecido y contento, se olvidan las muchas trasgresiones a las reglas más elementales del respeto a la persona que se han sufrido como si fuera un mal necesario. Que no lo es. El médico no debe ocuparse del enfermo como si fuera un mecánico que tiene entre sus manos un coche, un “objeto técnico” sin sensibilidad, ni inteligencia, ni capacidad crítica, ni dignidad personal. El paciente tiene derecho a que se respete su capacidad lógica.
No hablamos aquí de la curación, que se conseguirá o no, y que es, bien entendido, el objetivo primero y evidente de la consulta.
Hablamos del juego social de interacción entre dos personas de dignidad comparable e igualmente respetables.
Y hablaré de tres amenazas para el ejercicio de la profesión médica: el abuso del Poder, el abuso del Tiempo, la atracción del Dinero.
Los abusos de poder
En la interrelación médico-enfermo se da un desequilibrio de poder cuyas razones principales son:
1. El inmenso poder del médico, casi de vida y muerte, agrandado seguramente por la imaginación del enfermo, que además extiende ese poder al personal hospitalario sin claras distinciones. Un poder que, en situaciones graves, es reforzado intensamente por el miedo al dolor y a la muerte, la emoción más intensa que el cerebro humano puede experimentar.
2. El desequilibrio normal de conocimientos teóricos en el campo de la medicina entre médico y paciente. El médico padece la casi irresistible tentación de arrogancia, de una manera como se ve en muy pocas otras profesiones. Alguno que otro llega a confundir su superioridad en el campo preciso de su competencia, con una superioridad personal en todos los dominios. La impenetrable alambrada del vocabulario técnico y el misterio de que está rodeado el saber médico, agrandan la distancia entre paciente y médico, desequilibrando tremendamente la relación de poder. En esas condiciones, el juego es desequilibrado ya de principio.
Manifestaciones del abuso de poder
1. El desequilibrio de poder se manifiesta de manera muy común en las técnicas y maneras del uso y abuso del control de la comunicación en la interacción médico paciente, en particular en la consulta. (Recordar al respecto, por ejemplo, la Teoría de la comunicación de la Escuela de Palo Alto). No es raro que el médico viole las reglas más elementales de ética que gobiernan los procesos de comunicación con el Otro (1). Ejemplos: cortar la palabra, no escuchar, no admitir la puesta en duda de sus posiciones, etc. Con tales prácticas abusivas, el juego de por sí desequilibrado tiende ya a ser injusto.
2. La dificultad de admitir por parte del médico el concepto más moderno de partnership con el enfermo para la resolución conjunta del problema que es la enfermedad. No todos aceptan con agrado que su paciente se haya informado antes en internet o en la literatura médica sobre sus problemas. (2)
3. Las dificultades de algunos médicos para admitir sus propias limitaciones y fallos, especialmente para canalizar prontamente al enfermo hacia otros profesionales más especializados. (Con el falso pretexto de la confianza del paciente se favorece su curación).
Los abusos del Tiempo
Otra de las manifestaciones más corrientes del carácter sesgado de la interacción médico-enfermo es el abuso del tiempo del paciente. Que lo admitan o no los médicos, el paciente es un cliente con el que se ha cerrado un contrato económico, según el cual, el médico le vende tiempo, - ya que no siempre está a su alcance venderle la salud. Por el contrario, el tiempo del paciente ni se valora ni se respeta. En algún momento hay que denunciar esta asimetría inaceptable.
La atracción por el Dinero corrompe la vocación humanitaria
Hay mucha hipocresía en lo que toca al dinero.
El tablero que sigue corresponde a un sondeo realizado entre estudiantes de los últimos años de carrera de diferentes Facultades, en una Universidad centroeuropea. A partir de una encuesta, se ha realizado un Análisis Factorial en Componentes Principales. Dada la talla y la escasa representatividad de la muestra, estos resultados tienen un valor científico muy limitado. Hechas esta salvedad, es curioso notar, entre otras cosas, que el interés de los estudiantes de Medicina por el dinero es casi tan alto como el de los estudiantes de Ciencias Empresariales.
Pesos medios de las motivaciones (sobre los ejes principales).
Para algunos enfermos que sufren de una enfermedad grave, y quizás de diagnóstico difícil, entrar en un hospital es entrar en un dédalo kafkiano en el que se pierden, porque nada comprenden de él. Tienen que declinar en la puerta de entrada del hospital sus capacidades de análisis lógico y, lo que es peor, su autonomía.
El enfermo se va a encontrar con personal de diferentes categorías, y con servicios cuyas competencias no son claras ni evidentes para el recién llegado. Además, se le requiere confianza ciega y absoluta tal como no se pide en ninguna otra institución de la sociedad, si no es quizás en el ejército, y supongo que en los monasterios de monjas de corte decimonónico.
Gigantescos hospitales donde además te invade una terrible impresión de taylorismo deshumanizado e irresponsable de gran fábrica. "Una macchina infernale". Soledad, desatención, faltas de coordinación, improvisaciones,… (Y ¡qué precios!, aunque los pague el seguro).
Los hospitales modernos tienden a ser una empresa como cualquier otra. Pero con dos diferencias mayores. La empresa está organizada no para la gloria y el confort de la dirección, sino para ofrecer al cliente los productos y servicios de la mejor calidad. Si así fuera también en los hospitales, habría que organizar la “producción” en torno a los enfermos y para su mejor servicio. Y no en torno a la mayor comodidad del personal médico y paramédico. Prueba de ello son las intolerables esperas de los enfermos, frecuentemente fútiles e injustificadas, como es tan fácil de comprobar en el funcionamiento diario de la máquina hospitalaria.
La segunda gran diferencia del hospital con la empresa es el enorme despilfarro del dinero público y la falta del sentido de la gestión económica de los recursos materiales y humanos que se constata en los hospitales.
Abusos y desviaciones en la relación con el personal
Indefenso se encuentra también ante el personal. Ante los descuidos, las faltas profesionales de personas, las evidentes faltas de coordinación entre ellas. Puede haber errores y los hay, pero de una cierta manera son más comprensibles que las improvisaciones, las contradicciones, la sensación de arbitrariedad sin inhibición ninguna.
Permítaseme, en honor a la verdad, recordar la extraordinaria dedicación, sensibilidad y competencia de algún personal. Pero eso no nos puede hace olvidar los abusos del poder y el tan extendido contagio del autoritarismo.
No desearía caer en la generalización injusta y simplista. Es difícil hablar con ponderación sobre este tema, y es penoso, porque entre el personal de salud, vuelvo a decirlo, hay profesionales excelentes y hasta heroicos, que son un ejemplo para la humanidad. Aunque, por otra parte, son raros los médicos, aún los excelentes, que no ceden a la tentación de defensa corporativista cuando advierten comportamientos menos encomiables de un compañero. Pero lo que de verdad me importa son los silencios de los enfermos, y sus miedos a la inatención y al desinterés como represalias. Miedos que en muchas ocasiones son probablemente infundados.
Se viene al hospital para recuperar la salud. Y cuando de él se sale con la salud, agradecido y contento, se olvidan las muchas trasgresiones a las reglas más elementales del respeto a la persona que se han sufrido como si fuera un mal necesario. Que no lo es. El médico no debe ocuparse del enfermo como si fuera un mecánico que tiene entre sus manos un coche, un “objeto técnico” sin sensibilidad, ni inteligencia, ni capacidad crítica, ni dignidad personal. El paciente tiene derecho a que se respete su capacidad lógica.
No hablamos aquí de la curación, que se conseguirá o no, y que es, bien entendido, el objetivo primero y evidente de la consulta.
Hablamos del juego social de interacción entre dos personas de dignidad comparable e igualmente respetables.
Y hablaré de tres amenazas para el ejercicio de la profesión médica: el abuso del Poder, el abuso del Tiempo, la atracción del Dinero.
Los abusos de poder
En la interrelación médico-enfermo se da un desequilibrio de poder cuyas razones principales son:
1. El inmenso poder del médico, casi de vida y muerte, agrandado seguramente por la imaginación del enfermo, que además extiende ese poder al personal hospitalario sin claras distinciones. Un poder que, en situaciones graves, es reforzado intensamente por el miedo al dolor y a la muerte, la emoción más intensa que el cerebro humano puede experimentar.
2. El desequilibrio normal de conocimientos teóricos en el campo de la medicina entre médico y paciente. El médico padece la casi irresistible tentación de arrogancia, de una manera como se ve en muy pocas otras profesiones. Alguno que otro llega a confundir su superioridad en el campo preciso de su competencia, con una superioridad personal en todos los dominios. La impenetrable alambrada del vocabulario técnico y el misterio de que está rodeado el saber médico, agrandan la distancia entre paciente y médico, desequilibrando tremendamente la relación de poder. En esas condiciones, el juego es desequilibrado ya de principio.
Manifestaciones del abuso de poder
1. El desequilibrio de poder se manifiesta de manera muy común en las técnicas y maneras del uso y abuso del control de la comunicación en la interacción médico paciente, en particular en la consulta. (Recordar al respecto, por ejemplo, la Teoría de la comunicación de la Escuela de Palo Alto). No es raro que el médico viole las reglas más elementales de ética que gobiernan los procesos de comunicación con el Otro (1). Ejemplos: cortar la palabra, no escuchar, no admitir la puesta en duda de sus posiciones, etc. Con tales prácticas abusivas, el juego de por sí desequilibrado tiende ya a ser injusto.
2. La dificultad de admitir por parte del médico el concepto más moderno de partnership con el enfermo para la resolución conjunta del problema que es la enfermedad. No todos aceptan con agrado que su paciente se haya informado antes en internet o en la literatura médica sobre sus problemas. (2)
3. Las dificultades de algunos médicos para admitir sus propias limitaciones y fallos, especialmente para canalizar prontamente al enfermo hacia otros profesionales más especializados. (Con el falso pretexto de la confianza del paciente se favorece su curación).
Los abusos del Tiempo
Otra de las manifestaciones más corrientes del carácter sesgado de la interacción médico-enfermo es el abuso del tiempo del paciente. Que lo admitan o no los médicos, el paciente es un cliente con el que se ha cerrado un contrato económico, según el cual, el médico le vende tiempo, - ya que no siempre está a su alcance venderle la salud. Por el contrario, el tiempo del paciente ni se valora ni se respeta. En algún momento hay que denunciar esta asimetría inaceptable.
La atracción por el Dinero corrompe la vocación humanitaria
Hay mucha hipocresía en lo que toca al dinero.
El tablero que sigue corresponde a un sondeo realizado entre estudiantes de los últimos años de carrera de diferentes Facultades, en una Universidad centroeuropea. A partir de una encuesta, se ha realizado un Análisis Factorial en Componentes Principales. Dada la talla y la escasa representatividad de la muestra, estos resultados tienen un valor científico muy limitado. Hechas esta salvedad, es curioso notar, entre otras cosas, que el interés de los estudiantes de Medicina por el dinero es casi tan alto como el de los estudiantes de Ciencias Empresariales.
Pesos medios de las motivaciones (sobre los ejes principales).
Convendrá conmigo el lector que la deriva mercantilista de las prácticas médicas supone un gran peligro para el bienestar de la sociedad. Pues bien, esa mercantilización de la práctica médica es desafortunadamente palpable y evidente. Por eso es instructiva la encuesta precedente que muestra cómo ya los estudiantes en Medicina son sensibles a las altas ganancias. No es aquí lugar de entrar en discusión sobre la posible justificación de los elevadísimos ingresos de ciertos especialistas en determinadas áreas médicas.
En todas las profesiones es lícito que el trabajo bien hecho sea bien recompensado. (¿Y el mal hecho? Tanto en esta profesión como en otras). La gran diferencia está en que, en algunas profesiones, la vocación y el espíritu de servicio a la humanidad debieran ser las motivaciones predominantes. No es exactamente lo mismo ser médico que fontanero.
La profesión médica no es una profesión cualquiera. Tan inaceptable es un médico sin motivación profundamente humanista como un sacerdote o un político sin vocación; o una profesora de enseñanza primaria sin cariño hacia los niños. (Una constatación curiosa: es sorprendente el excesivo y antidemocrático respeto de los médicos por los pacientes ricos y famosos).
Un juego perdedor para el enfermo
Resumiendo. El proceso terapéutico no es un combate. Es un trabajo y por ello tiene su remuneración. Pero es también un proceso productivo que interviene en el marco sociológicamente bien estudiado de una interacción o intercambio entre personas. La interacción del ciudadano con un médico, como con un funcionario de la administración, con un policía, un profesor, o con alguien que ejerce un puesto en la sociedad, determina un intercambio de acciones y reacciones. Es un juego social que influenciará, o no, el resultado de proceso productivo subyacente. Es además un juego que tiene sus reglas de moralidad.
Hay en la sociedad juegos desiguales, injustos y penosos. El enfermo entra a veces en un “combate latente”, sesgado por desigual, en el que sólo se le admite la sumisión. Demasiado silencio y demasiado miedo para poder protestar contra los malos modos y a veces contra los malos métodos de llevar el proceso de diagnóstico o de terapia. Por eso es una obligación ineludible denunciar el juego perdedor en la interacción médico enfermo. Es obligado hacerlo, porque hay mucha injusticia y humillación de por medio, por más que haya justos entre el personal de la salud que se salvan de estas críticas con todos los honores.
Estas situaciones desequilibradas y penosas se repiten cada día en todos los rincones del mundo. No constituyen casos aislados sino frecuentes. Y aunque no lo fueran, lo grave es ya que sean posibles. Y eso es cuestión del planteamiento mismo del juego.
¿Qué es, entonces, lo que nos está haciendo falta para que el juego se equilibre: valores de sociedad, formación del personal, leyes que regulen, …?
¿Es una solución la vía de la judicialización que se está propagando desde los EE UU a Europa? No creo que ahí resida la respuesta definitiva. De ello y de otras pistas de reflexión será cuestión en un artículo próximo.
REFLEXION SOBRE OTRAS MUCHAS SITUACIONES SOCIALES QUE CONLLEVAN JUEGOS INJUSTOS
En virtud de una elemental regla de estrategia, no deberíamos entrar en los juegos en los que se sabe de antemano que tenemos todas las de perder. Pero, ¿qué se puede hacer cuando hay que entrar en esos juegos por necesidad?
La sociedad presenta en sus modos de funcionamiento muchas situaciones de juego injusto.
¿Razón mayor? Que el poder está ya de principio escandalosamente distribuido, contra toda lógica y contra toda justicia. Pero es que es la propia sociedad la que se ha dado las instituciones que la rigen, y la que no ha sabido fijar unas reglas que controlen los abusos en los juegos sociales. En efecto, y a juzgar por los resultados, no parece que existan mecanismos eficaces de vigilancia que limiten los despotismos en el uso del poder y la inhumanidad burocrática. Como en el caso del enfermo que hemos desarrollado.
En este blog donde reflexionamos sobre los juegos de interacción humana, no podemos esquivar la seria obligación de poner en evidencia los juegos radicalmente injustos. En el XVIII, los hombres del Siglo de las Luces se alzaron contra las injusticias que ocasionaban el absolutismo, el despotismo aristocrático o el oscurantismo de las ideas. En el XIX se denunció la esclavitud y la explotación del hombre por el hombre. En el XX tuvieron lugar las confrontaciones de las grandes ideologías políticas que tanta sangre han costado.
Nos toca ahora, en el siglo XXI, criticar las graves disfunciones de los mecanismos sociales que oprimen dolorosamente al individuo en su vida diaria. (Un médico, un juez, un jefe de oficina, pueden hacer más daño a una persona que un jefe de Estado). De ahí el nuevo combate de nuestra época por el sano funcionamiento de muchas de nuestras instituciones. Esa es como dijo un estadista francés, “notre ardente obligation”.
No se puede esperar que las indispensables mejoras vengan de las revoluciones en el elevado plano abstracto de las ideas. Estamos desengañados. No vale ya el “living by the books” de los racionalistas no para la gloria y el confort de una lejanísima dirección. La novedad en el XXI es que las grandes transformaciones vendrán de abajo. De una sociedad civil que, decepcionada y cansada de la casta política y de sus ideologías, reacciona autónomamente para regenerarse y procurar el mejor vivir de sus ciudadanos.
Notas
(1) Véase en este mismo sitio web mi precedente artículo “La interacción Médico-Paciente (I).”
(2) Claro está que no olvidamos, en disculpa de los médicos, que algunos pacientes se atiborran de una información de dudoso valor en revistas y magazines y creen por ello saberlo todo y poder criticar todo. Pero no siempre es ése el caso de todos los pacientes. Además, algunos conocen tan bien y mejor que el propio médico los métodos generales de diagnóstico y resolución de problemas porque los aplican en sus propias áreas de trabajo. No existen grandes diferencias metodológicas con el problema médico de hacer un diagnóstico correcto y seleccionar una terapia apropiada.
En todas las profesiones es lícito que el trabajo bien hecho sea bien recompensado. (¿Y el mal hecho? Tanto en esta profesión como en otras). La gran diferencia está en que, en algunas profesiones, la vocación y el espíritu de servicio a la humanidad debieran ser las motivaciones predominantes. No es exactamente lo mismo ser médico que fontanero.
La profesión médica no es una profesión cualquiera. Tan inaceptable es un médico sin motivación profundamente humanista como un sacerdote o un político sin vocación; o una profesora de enseñanza primaria sin cariño hacia los niños. (Una constatación curiosa: es sorprendente el excesivo y antidemocrático respeto de los médicos por los pacientes ricos y famosos).
Un juego perdedor para el enfermo
Resumiendo. El proceso terapéutico no es un combate. Es un trabajo y por ello tiene su remuneración. Pero es también un proceso productivo que interviene en el marco sociológicamente bien estudiado de una interacción o intercambio entre personas. La interacción del ciudadano con un médico, como con un funcionario de la administración, con un policía, un profesor, o con alguien que ejerce un puesto en la sociedad, determina un intercambio de acciones y reacciones. Es un juego social que influenciará, o no, el resultado de proceso productivo subyacente. Es además un juego que tiene sus reglas de moralidad.
Hay en la sociedad juegos desiguales, injustos y penosos. El enfermo entra a veces en un “combate latente”, sesgado por desigual, en el que sólo se le admite la sumisión. Demasiado silencio y demasiado miedo para poder protestar contra los malos modos y a veces contra los malos métodos de llevar el proceso de diagnóstico o de terapia. Por eso es una obligación ineludible denunciar el juego perdedor en la interacción médico enfermo. Es obligado hacerlo, porque hay mucha injusticia y humillación de por medio, por más que haya justos entre el personal de la salud que se salvan de estas críticas con todos los honores.
Estas situaciones desequilibradas y penosas se repiten cada día en todos los rincones del mundo. No constituyen casos aislados sino frecuentes. Y aunque no lo fueran, lo grave es ya que sean posibles. Y eso es cuestión del planteamiento mismo del juego.
¿Qué es, entonces, lo que nos está haciendo falta para que el juego se equilibre: valores de sociedad, formación del personal, leyes que regulen, …?
¿Es una solución la vía de la judicialización que se está propagando desde los EE UU a Europa? No creo que ahí resida la respuesta definitiva. De ello y de otras pistas de reflexión será cuestión en un artículo próximo.
REFLEXION SOBRE OTRAS MUCHAS SITUACIONES SOCIALES QUE CONLLEVAN JUEGOS INJUSTOS
En virtud de una elemental regla de estrategia, no deberíamos entrar en los juegos en los que se sabe de antemano que tenemos todas las de perder. Pero, ¿qué se puede hacer cuando hay que entrar en esos juegos por necesidad?
La sociedad presenta en sus modos de funcionamiento muchas situaciones de juego injusto.
¿Razón mayor? Que el poder está ya de principio escandalosamente distribuido, contra toda lógica y contra toda justicia. Pero es que es la propia sociedad la que se ha dado las instituciones que la rigen, y la que no ha sabido fijar unas reglas que controlen los abusos en los juegos sociales. En efecto, y a juzgar por los resultados, no parece que existan mecanismos eficaces de vigilancia que limiten los despotismos en el uso del poder y la inhumanidad burocrática. Como en el caso del enfermo que hemos desarrollado.
En este blog donde reflexionamos sobre los juegos de interacción humana, no podemos esquivar la seria obligación de poner en evidencia los juegos radicalmente injustos. En el XVIII, los hombres del Siglo de las Luces se alzaron contra las injusticias que ocasionaban el absolutismo, el despotismo aristocrático o el oscurantismo de las ideas. En el XIX se denunció la esclavitud y la explotación del hombre por el hombre. En el XX tuvieron lugar las confrontaciones de las grandes ideologías políticas que tanta sangre han costado.
Nos toca ahora, en el siglo XXI, criticar las graves disfunciones de los mecanismos sociales que oprimen dolorosamente al individuo en su vida diaria. (Un médico, un juez, un jefe de oficina, pueden hacer más daño a una persona que un jefe de Estado). De ahí el nuevo combate de nuestra época por el sano funcionamiento de muchas de nuestras instituciones. Esa es como dijo un estadista francés, “notre ardente obligation”.
No se puede esperar que las indispensables mejoras vengan de las revoluciones en el elevado plano abstracto de las ideas. Estamos desengañados. No vale ya el “living by the books” de los racionalistas no para la gloria y el confort de una lejanísima dirección. La novedad en el XXI es que las grandes transformaciones vendrán de abajo. De una sociedad civil que, decepcionada y cansada de la casta política y de sus ideologías, reacciona autónomamente para regenerarse y procurar el mejor vivir de sus ciudadanos.
Notas
(1) Véase en este mismo sitio web mi precedente artículo “La interacción Médico-Paciente (I).”
(2) Claro está que no olvidamos, en disculpa de los médicos, que algunos pacientes se atiborran de una información de dudoso valor en revistas y magazines y creen por ello saberlo todo y poder criticar todo. Pero no siempre es ése el caso de todos los pacientes. Además, algunos conocen tan bien y mejor que el propio médico los métodos generales de diagnóstico y resolución de problemas porque los aplican en sus propias áreas de trabajo. No existen grandes diferencias metodológicas con el problema médico de hacer un diagnóstico correcto y seleccionar una terapia apropiada.